Борба за напредок во лекувањето на ракот на простата

Човек што е на операциона маса има 50 години и е во добра форма и здрав. Доколку го лекуваше друг лекар, можеби ќе се разбудеше без простата. Но, денес, во силно осветлената операциона сала во болницата „Парксајд“ во Вимблдон, Англија, хирургот Хашим Ахмед има други планови.

Пациентот, под општа анестезија, лежи неподвижен, со нозете кренати на соодветни држачи, недостојна, но неопходна положба за тоа што го очекува. Ахмед, шеф на одделот за урологија на „Империјал колеџ“ во Лондон, го гледа екранот со ултразвук додека води сонда во простатата на пациентот со големина на орев. Туморот е мал, само 10 милиметри во пречник, но тоа е типот што обично се третира со агресивно зрачење, хирургија или хормонска терапија, сѐ што ја напаѓа целата жлезда. Ахмед користи различен метод: со емитување звучни бранови со висок интензитет од сондата, тој ќе го изгори ракот со огромна прецизност, а наедно ќе го поштеди околното ткиво.

 

Фокалната терапија, експериментален пристап кон ракот на простата што се користи само во неколку установи, има цел да ги поштеди мажите од инконтиненција, импотенција, па дури и од скратување на пенисот, поради што лекувањето на оваа болест е една од најконтроверзните области во медицината. Денешниот пациент е совршен кандидат за методот. „Тој е токму типот на човек што го бараме“, вели Ахмед. „Млад, желен да зачува што е можно повеќе функции, со болест со среден ризик и добра прогноза во врска со животниот век – значи, тој има уште многу години живот пред себе со оваа терапија.“

Ракот на простата е најчестиот вид рак кај американските мажи, освен ракот на кожа, и е еден од најчесто дијагностицираните видови рак во светот. Бројот на случаи расте, главно затоа што населението старее и сѐ повеќе мажи се во ризични години. Мажите од црната раса имаат речиси двојно поголема веројатност да умрат од рак на простата отколку тие од белата раса. Лицата од црна раса остануваат недоволно застапени во клиничките испитувања, што значи дека имале помал пристап до експериментални терапии, а лекарите немаат сигурни податоци што ќе им помогнат да ја лекуваат оваа популација. Производите и услугите за дијагностицирање и лекување на ракот на простата минатата година генерираа околу 12-15 милијарди долари низ целиот свет, а аналитичарите очекуваат таа сума да се удвои до средината на 2030-тите. Извештај објавен во 2024 година во медицинското списание „Лансет“ предвиде дека бројот на случаи на рак на простата низ целиот свет до 2040 година ќе се зголеми повеќе од двојно, а смртните случаи ќе се приближат до 700.000 годишно.

Bloomberg

 

 

При лекувањето со децении се одеше од крајност во крајност: или се инсистираше на скрининг и агресивен третман или недоволно се спроведуваше скринингот, со што се дозволуваше смртоносни видови рак незабележано да се шират. Првата крајност, она што Ахмед го нарекува „пристап на метла за чистење“, беше популарна во 1980-тите, по воведувањето на крвниот тест за специфичен антиген за простата – ПСА (PSA). Со неговото воведување, бројот на дијагнози (и биопсии и агресивни третмани што следуваа) нагло се зголеми. Од 1986 до 2016 година на околу 1,9 милион Американци им беше дијагностициран рак на простата што никогаш не би предизвикал некакви здравствени проблеми, а многу од нив беа лекувани непотребно. ПСА-тестот е корисен: ниската вредност кај маж во 40-тите години укажува дека ризикот од развој на агресивен рак во наредните години е многу низок, но целокупниот пристап отиде предалеку, оставајќи многу мажи со трајни последици, вели Ахмед. Уринарната инконтиненција погодува до 40 проценти од мажите на кои им е отстранета простатата, еректилна дисфункција се јавува дури кај 70 проценти, а речиси 90 проценти ја губат способноста за ејакулација во рок од пет години. „Имавме две или три децении со штетни последици“, вели Ахмед.

 

Другата крајност се почувствува по 2012 година, кога Работната група за превентивни услуги на САД (експертски панел поддржан од владата и советодавно тело за превентивна здравствена заштита) препорача тестирањето на ПСА за рак на простата да не се прави кај сите мажи за да се спречи прекумерното лекување на случаи во кои ракот не е фатален. Стапките на скрининг се намалија, но исто така се намали и бројот на рани дијагнози на рак: на повеќе мажи подоцна им се дијагностицираше рак што дотогаш веќе се проширил на други делови од телото. Работната група го омекна својот став во 2018 година, препорачувајќи мажите на возраст од 55 до 69 години, во консултација со своите лекари, да одлучат дали да се тестираат. Промената покажа дека решението не е да се намали скринингот, туку подобро да се насочи тестирањето. На поранешниот претседател Џо Бајден (82) неодамна му беше дијагностициран агресивен рак на простата, кој веќе се проширил на неговите коски. Тоа е потсетник дека прескокнувањето или одложувањето на дијагнозата може да биде исто толку опасно како и прекумерното лекување.

Ахмед (49) е решен да покаже како подобро осмислениот скрининг може да спаси животи без штетните последици од прекумерниот третман за лекување. Тој го води истражувањето „Трансформ“ (Transform), најголемата студија за скрининг на рак на простата во последните 20 години. Тој планира да се следат повеќе од 250.000 мажи од сите сфери на животот во Велика Британија, и тоа повеќе од една деценија, за да се тестира теоријата за подобро осмислен скрининг. Една од иновациите е воведувањето комбиња опремени со машини за магнетна резонанца – МРИ (MRI), во кои тестирањето може да го изврши за десет минути. „Ако можеме да покажеме дека треба да преминеме од скрининг на рак на простата базиран на крв на скрининг базиран на слики, тоа ќе биде извонредно“, вели Ахмед. Додека да се добијат резултатите може да биде потребна една генерација, но на крајот ќе влијаат на десетици милиони животи, вели тој.

Дијагностичкиот уред што го користи Ахмед во третманот на ракот на простата / Фотографија: Габриела Демчук за „Блумберг бизнисвик“

 

Во случај да се открие присуство на рак, тука би можела на сцена да стапи фокалната терапија, под услов повеќе лекари и болници да почнат да го користат сѐ уште новиот третман. Ахмед, кој претходно имаше клучна улога во воведувањето на МРИ во дијагностичките упатства во Велика Британија, го нарекува методот „машка лумпектомија“ (зафат со кој се отстранува туморот на дојката со зачувување на ткивото, односно отстранување единствено на јазолот, кој најчесто е во ран стадиум на рак). Тој прави паралела со борбата против ракот на дојка пред неколку децении, кога хирурзите што би се спротивставиле на радикалната мастектомија (зафат со кој се отстрануваат дојката, лимфните јазли и дел од мускулното ткиво) се соочувале со жесток отпор. Ахмед се усовршувал кај пионерот за фокална терапија Марк Ембертон, на Лондонскиот универзитетски колеџ и оттогаш станал еден од најистакнатите заговорници на овој пристап. Тој сè уште оперира мажи со зголемена простата и рак на мочниот меур, но повеќе не врши радикални простатектомии (отстранување дел или целата простата). „Јас сум хирургот што најмногу избегнува хируршки интервенции што ќе го најдете“, вели тој. Студиите покажуваат дека фокалната терапија го намалува ризикот од уринарна инконтиненција и еректилна дисфункција - од 40 до 70 проценти од случаите што се јавуваат по операција и зрачење, претставуваат само неколку проценти. Студиите во Велика Британија исто така сугерираат дека тоа би можело да биде поевтина опција бидејќи пониските стапки на компликации и пократкото време за закрепнување значат пониски трошоци за здравствена заштита.

Сепак, помалку од 10 проценти од британските мажи што ги исполнуваат условите се подложени на овој третман, а тој сè уште е наведен во упатствата како третман што бара понатамошно истражување. Во упатствата во САД сè уште не се препорачува фокална терапија за повеќето мажи. Неодамнешна анкета на американски уролози сугерира дека третманот станува сè пошироко користен, при што многумина известуваат дека нудат некаков вид на фокална терапија. Но сè уште е далеку од тоа да стане стандардна практика. „Фокалната терапија секако има свое место“, вели Тудор Борза, уролог на Универзитетот во Мичиген, кој покрај операцијата, го нуди третманот на внимателно одбрани пациенти. „Недостатокот е тоа што третира само дел од простатата, така што ракот сè уште може да се развие во остатокот, што често се случува“. Деклан Марфи, уролог во Онколошкиот центар „Питер Мекалум“ во Мелбурн, е поотворен за кампањата на Ахмед: „Тој знае како да ги разгори страстите затоа што е наклонет кон фокалната терапија и е многу убедлив комуникатор. Но, фокалната терапија сè уште се смета за експериментална според сите главни упатства, што го излудува“, вели тој. Центри како Клиниката во Кливленд, каде што методот се користи кај некои пациенти, воведоа детални ограничувања. Мултидисциплинарен онколошки комитет го разгледува секој случај поединечно, а туморите мора да бидат видливи на МРИ и сепак доволно мали за прецизно да се третираат; поголемите тумори би го уништиле и поголемиот дел од простатата, како и во случај на операција. „Ги избираме пациентите за кои сметаме дека имаат најдобри шанси за успех“, вели урологот Џејн Нгуен. „Да бидам искрена, нашата стапка на успех е многу висока.“

Во болницата „Парксајд“ Ахмед емитува звучни бранови со висок интензитет во интервали од три секунди, а потоа прави пауза. Бели искри се појавуваат на ултразвучниот екран како пуканки, а ткивото, загреано на речиси 90 Целзиусови степени, веднаш умира. Ахмед проценува дека ќе отстрани само околу 20 проценти од простатата на пациентот. Закрепнувањето на човекот ќе се мери со неколку недели, како и помалку несакани ефекти отколку што е вообичаено по операција или зрачење. Ризикот од трајно протекување на урина е помал од еден процент, шансата за еректилна дисфункција е околу пет проценти, а целосно губење на ејакулацијата се очекува само кај половина од пациентите. Во споредба со несаканите ефекти што се јавуваат по операцијата, овие прогнози дејствуваат како благослов.